女子投保后患癌索赔60万遭拒绝,结果竟然是.....

女子投保后患癌索赔60万遭拒绝,结果竟然是.....

 

最近,一则理赔新闻冲上了热搜,席卷了奶爸的朋友圈。

 

索赔60万被拒

 

很多朋友看了新闻也很焦虑,毕竟自己也投保了保险,很担心这种情况在自己身上发生,于是在后台纷纷向奶爸询问,遇到这种情况怎么办?

 

奶爸查阅相关资料,梳理一下案件,来为大家解忧。

 

接下来,奶爸将从三个方面来为大家解读这次事件:

 

索赔事件的经过是什么样的?

保险理赔过程中需要注意什么事项?

奶爸总结

 

一. 索赔事件的经过是什么样的?


2019年3月,南京市民宓女士购买了2份保额合计60万元的重大疾病险。

 

同年7月,在医院被检测出肺部毛玻璃结节,1年后(2020年3月)被确诊为肺癌。

 

据此,宓女士向保险公司提出理赔申请,但保险公司方面却声称保险合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不予以赔偿。

 

纠纷过后,宓女士将保险公司告上法庭。

 

一审判决,法院要求保险公司对宓女士进行全额赔偿,原因是:

 

1、保险公司无证据表明其在180天内发病

 

除了免责条款的认定,本案理赔认定的另一个关键点,是“等待期之内被诊断出肺部磨玻璃结节”是否属于发病。

 

此外,保险公司也没有举证磨玻璃结节就是肺癌的病症,所以不能认定原告就是在等待期之内发病。

 

因此保险公司拒绝赔付是不合理!


医疗险

 

2、保险公司没有尽到提醒义务

 

法院认为,保险公司在签订合同时,其免责条款应通过口头或者书面形式,向投保人进行释明。

 

同时,对条款做到一个提示义务,例如加黑、加粗、加虚线等等,引起投保人的注意。

 

此次事件,经法庭调查,两份保险合同中都没有对“180天等待期”这个重要时间进行标注,且保险公司也没有足够证据证明,销售保险产品时提醒了消费者。

 

因此,法院认为,这个“180天等待期不发生法律效应”,拒赔是不合理的!

 

其实,此次案件本身并不复杂,奶爸也觉得法院这个判决有理有据,在维护消费者权益方面做的很好。

 

二. 保险理赔过程中需要注意什么事项?


通过这次事件,相信大家也感受到理赔过程中需要注意很多事情,奶爸也来个大家梳理一下。

 

1、等待期

 

本次的案件关键点就是在于保险公司认为宓女士在等待期内出险。

 

而法院认为,宓女士只是在等待期内诊断出肺部磨玻璃结节,而这个结节并没有在保险合同约束范围内。

 

宓女士刚好是一年后确诊的癌症,已经超出180天等待期,因此申请理赔的理由正当。

 

何为等待期?

 

等待期内,如果确诊合同约定的重疾,保险公司将终止保险责任,返还投保人现金价值。

 

即等待期内确诊,主动权完全掌握在保险公司手上,对消费者是不利的。

 

因此,大家在购买保险产品时,一定要看清楚保险合同中约定的等待期。

 

如果大家有等待期这方面的担忧,可以选择等待期比较短的产品。

 

关于更多等待期的相关知识,大家可以参考奶爸之前的文章:《重疾险等待期内出险,还能够理赔吗?》

 

2、告知义务

 

很多时候,大家会简单的会认为告知义务是消费者对保险公司的单方面义务。

 

事实上,告知义务是相互的。

 

保险公司应该把保险合同中关键信息,告知投保人,当然,消费者也要学会自己看懂保险合同。

 

这也提醒我们做到如实告知的同时,也要重点关注到保险合同中标明的部分。

 

例如达尔文5号这款产品中的投保须知:

 

投保须知

 

在里面,我们可以显而易见的看到达尔文5号用蓝色和黑色醒目的标出关键信息,而这些信息也是需要投保者花费精力的地方。

 

只有这样,我们才能避免发生理赔时,手无足措,才能安然的应对琐碎的理赔问题。

 

三.奶爸总结


买保险,是为了让自己更有保障。

 

但打铁还需自身硬,在购买保险产品时,也要看清楚产品条款,履行好自己的告知义务。

 

做好这些,遇到保险合同的理赔纠纷,我们才能更好地拿起法律的锤子,维护自身的权益!


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