保险被拒赔,你触犯了哪一条?

很多人买保险都是为了转嫁重大疾病带来的风险,可当出险的时候向保险公司申请报案后,收到的却是保险公司的拒赔通知。

 

这是为什么呢?

 

不是说买了保险,就能赔吗?

 

难道就印证了那句“保险两不赔,这不赔,那不赔”?

 

其实不是的,保险公司会拒赔都是有原因的。

 

具体什么原因,下面就由奶爸给大家娓娓道来。


〡为什么买了保险会拒赔?

〡保险出险了,怎么做?

〡奶爸总结

 

01 保险拒赔的原因,常见有3个

 

1.未如实健康告知

 

在投保的过程中,都要经过健康告知这一环节。

 

一般是针对被保险人的健康和职业类别做一定的问询,目的是为了评估被保险人的风险状况,是否具有投保资格。


根据《保险法》第16条:对于已经明确询问的健康告知事项未如实告知的,保险公司是有权解除合同;

 

 (图片源于网络)


就算真有什么事发生了,保险公司是有权拒赔的,保费也是不会退的!

 

案例分析:

 

某先生于2011年1月7日投保重疾险;于2014年9月确诊淋巴瘤(癌症);

 

2014年10月收到拒赔通知书,理由是投保前未做如实告知,确诊疾病非首次确诊。

 

拒赔原因:某先生于2010年7月开始就连续五次因为同一癌症接受化疗,并未如实告知,且所患癌症并非首次确诊。

 

法院判决:支持保险公司胜诉。本案案件受理费1950元,是由投保人承担的。

 

像这种情况是属于未如实告知,而且还是带病投保的,保险公司会拒赔也是正常的。

 

2.不在保障范围内

 

保险既有保障范围,也有责任免除范围。

 

若是出现了责任免除情形中的任何一条,或保障范围之外的情形,保险公司都是会拒赔的。

 

案例分析:

 

某先生于2019年8月突发“急性重症胰腺炎”,在ICU呆了十几天,花了13万的医药费之后总算捡回了一条命。

 

死里逃生后,某先生去申请保险理赔,但没想到的是却被保险公司以“不符合条款”为由拒赔!

 

拒赔原因是:

 

某先生的病情虽然很凶猛,但只要及时治疗,是不难治好的。

 

急性重症胰腺炎这个名称,虽然和急性坏死性胰腺炎开腹手术有点相似,但两者的严重程度是不一样的。某先生经过胆囊切除手术,现在已经恢复正常。

 

从上述案例说明在买保险的时候没有仔细阅读保险条款,才会在出险的时候因为各种原因而被保险公司拒赔。

 

3.在等待期出险

 

健康险一般都会设有等待期,通常是90天或者是180天,主要是为了防止带病投保。

 

如果是在等待期出险的,保险公司就会返还保费,但不会赔付保额。

 

不同的险种,等待期也会有所不同。

 

重疾险:有的为90天,有的为180天,甚至更长的为360天。对客户来说等待期越短越有利

 

寿险:一般在90-180天

 

医疗险:基本在30-90天

 

意外险:由于意外伤害不具有可预知性,一般不设置等待期,

 

不过要注意的是生效日期,大多数意外险都是次日零点生效,也有几天后才生效的。

 

案例分析:

 

某女士于2018年11月14号为儿子投保了某款重疾险,在2019年2月12号之前是等待期。

 

后来在2019年2月5号某女士的儿子因反复发烧到医院检查治疗,医院于2019年2月21号出示证明某女士的儿子已确诊“急性髓系细胞白血病”。

 

像这种情况就刚好属于“等待期内发病,等待期后确诊”,这种情况有两种不同的理赔结果:

 

理赔1:只审核确诊时间,可以理赔

 

若产品条款中有这条:

 

在等待期后,被保人经医院确诊初次发生重大疾病,我们给付重大疾病保险金。

 

可以看到,这类条款只关注确诊时间,即便在等待期内发病也可以理赔,案例中的高女士刚好属于这种情况,最后可以拿到重大疾病保险金。

 

理赔2:审核发病时间,不能理赔

 

如果是审核发病时间,条款的写法会有点不一样:

 

在等待期后,被保人首次发病,并经医院确诊首次患有重大疾病,我们给付重大疾病保险金。

 

像这种情况,如果高女士的条款是这样写的话,保险公司是会拒赔的。

 

为了避免不必要的理赔纠纷,奶爸建议消费者在买保险的时候要做到如实告知,同时也要仔细阅读保险条款,尤其是是等待期、保障责任和除外责任等等,这样才能最大限度地维护好自己的保障权益。

 

02 保险出险了,怎么做?

 

如果出险了要怎么办呢?

 

很简单,你只要尽快报案,然后按要求提交理赔资料,再等待审核就好了。


根据《保险法》第23条规定,保险公司应在30日内作出理赔决定。理赔通过后,10日内就会安排打款。

 

 (图片源于网络)


如果保险公司拒赔,也不代表可以无条件接受,也可以尝试下述几种途径:


协商:《保险法》第24条规定,保险公司拒赔需说明理由。如消费者有争议,可提出申诉、协商;

 

投诉:如协商未果,可以向银保监会投诉;

 

仲裁:仲裁会邀请保险专家来处理纠纷,一般能得到公正合理的解决;

 

诉讼:如果双方对理赔有严重分歧,那就只能通过法院诉讼来判定

 

总之,理赔是严格按照保险条款、法律来进行的,大家不需要担心太多。


奶爸总结

 

买保险是为了在有需要的时候可以得到一个满意、快速的理赔结果;

 

但,有些人对保险的认知不深,导致出险的时候容易被保险公司拒赔。

 

想要不被拒赔,在投保的时候就要仔细阅读条款,如实告知,那么大家的保障就不会落空;

 

而且随着互联网保险的兴起,智能化投保,有很多线上的保险产品都是可以选择进行智能核保的;

 

如果对对健康告知不清楚的小伙伴们,也是可以尝试下智能核保这项功能。

 

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