女子投保后患癌，遭保险公司拒赔，法院这样判！

昨天的微博，有一起“女子投保后患癌索赔60万遭拒”的案子冲上了热搜。

当事人向法院起诉保险公司，最终审判赔偿保险公司的全额。

到底是怎么回事？一起看看。

|事件回放，保险公司拒赔合理吗？

|等待期内出险，重疾险赔不赔？

|等待期内出现健康异常，要告诉保险公司吗？

|奶爸总结

01事件回放，保险公司拒赔合理吗？

这次拒绝赔偿的经过大概是这样的：

2019年3月，南京市民宓女士购买了2份重疾险，总共有60万元的保险金额。

视频虽然打了码，还是可以判断出其中一份是弘康人寿多倍保重大疾病保险。

同年7月，宓女士在医院被检测出肺部毛玻璃结节。此时，宓女士买的保险还在等待期内。

一年后，也就是2020年，宓女士被诊断为肺癌。

但当宓女士向保险公司索赔时，保险公司在合同中有免责条款。我觉得180天内会发病，所以拒绝赔偿。宓女士一纸诉状将保险公司告上法庭。

法院主张保险公司没有明确免责条款。另外，因为没有证据证明宓女士在180天内发病，所以在最终的审判中要赔偿保险公司的全额费用。

在这个案例中拒绝保险公司赔偿是合理的吗？

关键就在“等待期”和“免责条款”。

保险公司认为被保险人宓女士是在180天内发病了。属于免责范围。不应该赔偿，只能按条款退保险费。

弘康多倍保的等待期条款是这样约定的：

从条款来看，待机期间180天以内（含第180天）发生死亡或条款规定的重病或轻症，才是待机期间内的免责范围。

而本案中的宓女士只在等待期间检测出了肺部的毛玻璃结节，不符合条款中的轻症、重病的范畴。

确诊肺癌是在2020年已经过了等待期之后。

对此，法院明确表示，所有的发病，正常理解应当是确诊。

宓女士是在等待期间内诊断肺玻璃的结节。保险公司不能证明玻璃结节是肺癌的病。

因此没有触发这个产品的等待时间条款的免责条件。

我再来看那个免责条款：

在这一事件中，我们知道宓女士所发生的保险事故也没有被合同的免责条款所触发。同时，另外，法院的判决是：

保险公司并未在等待期和免责条款上尽到提示义务。

保险公司应当对免责条款做到提示义务，例如，加上黑色、粗体字等，会引起保险人的注意。

在签订合同时，用口头或书面向合同方说明。

在这一事件中，保险公司未能提供保险合同销售时警告消费者的证据。

法院承认这180天的等待时间没有法律效力。

也就是说，保险公司的拒赔是站不住脚的。

从这个案例也可以看出，理赔纠纷进入司法环节后，由于消费者是弱势方，司法会有所偏向。

也就是说，到了诉讼这一步，保险公司就成了弱势方，跟保险公司讲道理，咱也不在怕的。

02等待期内出险，重疾险赔不赔？

等待的期间叫做观察期间，叫做免责期间。根据危险的种类和保险商品的不同，等待的时间也不同。

重疾险的等待期一般是90天~180天。

保险设置等待期，但本来是为了规避道德风险，防止恶意疾病而投保的，同时也是为了控制风险。

如果没有等待期，有人知道自己病了，马上买保险，再找保险公司赔偿，保险公司早就赔穿了。

今天的案例只涉及重病保险，如果在等待期间出险的话，重病保险怎么赔偿？

大概有这几种情况：

1、等待期内身故，或确诊重疾/轻症/中症：

若在期限内确认死亡或重病，一般无争议，保险公司不承担赔偿责任，退还保险费或现金价值。合同马上终止。

轻症和中症的诊断有两种情况：

不承担理赔责任，终止合同；

不承担理赔责任，但合同继续有效，此后发生重病或死亡的，仍可以赔偿。

2、等待期内有就医，等待期后确诊

这种情况有争议，必须看具体的条款。

一种是只提到“确诊时间”的。如果等待期内有就医行为，如果没有得到确认，可以赔偿。

还有一个是确认发病时间，等待期内的就医行为，跟最后确诊的疾病有直接关系，此时，保险公司可能会拒绝赔偿。

但是，不必太担心。对于这种情况，监管也早就出手了。

2020年1月，银保监会发布的《中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函〔2020〕9号）中提到：

“条款表述易引发纠纷，如部分公司报送的健康险产品，条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。”

如果以前买的产品有类似情况的话，以后如果有问题的话，不用担心。

3、等待期内因意外出险

如果在等待期间内意外发生危险，将根据赔偿条件正常赔偿。一般是赔偿的基本保险额。

因为事故是突发事件，所以谁也无法预测和控制。如果因事故引起的重病、轻症、中症、死亡等不限于合同的待机期间。

03等待期内健康出现异常，要告诉保险公司吗？

有些朋友买了保险后不久可能就因为各种原因去体检。

那如果投保前身体没有问题的话，在体检过程中发现了健康异常。比如甲状腺结节、肺结节、乳腺结节等会如实通知保险公司吗？

奶爸的建议是：不需要。

只要在加入保险之前如实告知，保险书生效后，健康状态会发生变化，不会影响合同的效力。

但如果是在等待期间内确认了合同规定的轻症、中症、重病的话，必须通知保险公司。

之前也说过，这种情况下，大多数保险公司都会退还保险费终止合同。

当然也有一些产品的规定，如果被诊断出不是重病，而是小病或中病的话，在轻病中责任结束，重病的保障继续有效。

这种商品的设计相对来说比较人性化。

04奶爸总结

很多人买保险，都怀有侥幸心理，一拖再拖。

是对自己的健康状态盲目自信，还是认为自己不会得大病，没有必要买保险。

要么是等到身体真的感觉不舒服时才匆匆忙忙投保，此时就可能出现等待期内检查异常的情况。

虽然说万一出险，只要符合合同约定，即使跟保险公司对簿公堂，最终还是能成功理赔。

但如果出险，本来是需要安心养病，对抗病魔，但势必还要因为理赔的事情奔波劳累。

那何不趁身体还健康的时候，尽早投保呢？

今天的分享就是这些，想要详细了解更多关理赔的内容，可以猛戳《中国银行业保险业消费者维权难吗？保单丢失就不能理赔了吗？》进行阅读。

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